دکتر امیرحسین تکیان*سلامت (Health) با تعریف «نیک‌بودی» کامل جسمی، روانی، اجتماعی و معنوی و نه فقط فقدان بیماری، به‌عنوان اساسی‌‌‌‌‌‌‌ترین رکن سیاستگذاری عمومی که زمینه تحقق عدالت اجتماعی را فراهم می‌‌‌‌‌‌‌آورد، از بدیهی‌‌‌‌‌‌‌ترین و ضروری‌‌‌‌‌‌‌ترین حقوق پایه شهروندان در تمامی جوامع به‌شمار می‌‌‌‌‌‌‌رود. با این تعریف، اولا سلامت، ورای مراقبت‌های سلامت (Healthcare)، حوزه‌های گوناگون اجتماعی، اقتصادی، فرهنگی و … را فرا می‌گیرد که بیش از هشتاد‌درصد عوامل موثر بر آن در خارج مرزهای بخش سلامت (بخوانید به‌طور سنتی وزارت بهداشت و شرکای مستقیم آن) شکل می‌گیرد و مدیریت می‌شود. ثانیا سلامت تنها حوزه‌‌‌‌‌‌‌ای است که همزمان، پیش‌شرط، شاخص و خروجی پایداری جوامع و نیل آنها به توسعه پایدار است و از این‌رو باید به‌عنوان یک ارزش سیاسی و هدف عمومی برای همگان از سوی دولت‌ها به رسمیت شناخته شود و برای تحقق و بهبود آن اهتمام شود.
حکمرانی (Governance) در زبان پارسی معادل زمامداری، شهریاری، فرمانروایی، تدبیر امور، تولیت، ولایت، راهبری، حکمروایی و… شناخته شده‌است که شامل فرآیند سیاست و خط‌مشی‌گذاری، اجرا و نظارت بر سیاست‌ها و کاربست بازخوردها با اعمال قدرت مشروع و به‌منظور دستیابی به هدف مشترک برای تمامی کنشگران و ذی‌نفعان در چارچوب ارزش‌ها و هنجارها در گستره ملی و جهانی است. با این برداشت، رضایتمندی شهروندان به‌عنوان مشتریان، گسترش عدالت و بهره‌مندی، جلوگیری از فساد و دستیابی به اهداف از پیش تعیین‌شده را می‌توان از شاخص‌های موفقیت حکمرانی برشمرد.
مفهوم حکمرانی خوب (Good Governance) از حدود سه‌دهه پیش و به‌ویژه توسط سازمان‌های بین‌المللی به ادبیات توسعه وارد شده‌است. با توجه به معیارهای گوناگون، حکمرانی خوب در نظام‌های سیاستگذاری، از جمله سیاستگذاری سلامت، نیازمند دولت خوب است که بتواند زمینه حاکمیت موفق در مدیریت تعارض منافع، با مشارکت معنادار تمامی مردم در فرآیند تصمیم‌سازی و اجرا، شفافیت قابل‌قبول، مسوولیت‌پذیری و پاسخگویی اجتماعی و استفاده مطلوب از شواهد و اطلاعات در تصمیم‌سازی را فراهم آورد و از اجرا و نظارت درست سیاست‌ها اطمینان یابد.
سلامت، پدیده‌ای چندوجهی است که به‌عنوان ستون تحقق انسان سالم و توسعه‌یافته، تحت‌تاثیر مولفه‌های اجتماعی، سیاسی، فرهنگی- اقتصادی، بافتاری، مذهبی و … پرشمار و درهم تنیده‌ای قرار دارد و نیل به آن نیازمند همکاری موثر بین‌بخشی است. امروزه، حتی در هنگامه همه‌گیری جهانی کووید-۱۹ که شوربختانه جان بیش از ۵/ ۶میلیون شهروند جهان را ستانده است، مهمترین عوامل خطر منجر به‌مرگ در بسیاری از کشورها، عادات غذایی ناسالم، مصرف بیش از اندازه سیگار و الکل، فعالیت فیزیکی ناکافی و آلودگی هوا هستند که با بروز بیماری‌های قلبی-عروقی، سرطان‌ها، بیماری‌های روانی، بیماری‌های مزمن تنفسی و دیابت، مسوول ناتوانی و مرگ حدود ۸۰درصد جمعیت ۳۰ تا ۷۰ ساله، به‌عنوان شهروندان مولد هستند.
طرفه اینجاست که این عوامل خطر، قابل‌کنترل و کاهش و مرگ و میر ناشی از آنها، با حاکمیت خوب، یعنی بنا نهادن نظام سلامت (نه فقط نظام مراقبت و خدمات سلامت) بر مبنای مشارکت بین‌بخشی، تکیه بنیادین بر جامعه مدنی شامل سازمان‌های مردم‌نهاد و نمایندگان مردم و رویکرد مبتنی بر نظام سلامت پاسخگو، مسوولیت‌پذیر و مبتنی بر شواهد که براساس سازوکارهای فساد‌ستیز، تعارض منافع در تصمیم‌گیری و اختصاص منابع سلامت را مدیریت کرده است، به‌عنوان شرط پایه‌ای در کاهش معنادار مخاطرات اصلی سلامت آدمیان، دست‌یافتنی و به‌شدت، هزینه-اثربخش است. از این‌روست که رویکرد سنتی که شاید تا دهه پیش، دولت را به‌عنوان نهاد حاکمیتی اصلی و شاید وزارت بهداشت را به‌عنوان حکمران بلامنازع سلامت شهروندان می‌دانست، سیاستی است که در بسیاری کشورهای پیشرو با تردید جدی روبه‌رو شده است، درحالی‌که الگوهای حکمرانی نوین مشارکتی، ارتباط معنادار با بازیگران گوناگون غیردولتی و توانمندسازی شهروندان در تعیین اولویت‌ها و نیازهای سلامت و سپس مشارکت ایشان در تحقق جامعه‌ای سالم، جای رویکردهای هزینه‌زا و ناکارآمد قدیمی را گرفته است.
بر پایه این رویکرد، براساس اسناد بالادستی کشورمان که تولیت نظام سلامت را بر عهده وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی گذاشته است و با توجه به نقش سنتی و پررنگ کنونی دولت در سرمایه‌گذاری، دسترسی به منابع، تقسیم بودجه، آموزش، پژوهش، تولید دارو و تجهیزات پزشکی به‌همراه چالش مزمن عدم‌شکل‌گیری جامعه مدنی قدرتمند و سواد سلامت ناکافی قاطبه شهروندان، نیل به حکمرانی خوب در نظام سلامت ایران با چالش جدی و بنیادین روبه‌روست. به‌رغم تعریف و پرداختن به سازوکارهای پیشرو تصمیم‌سازی مشارکتی، از جمله شورای‌عالی سلامت و امنیت غذایی که با مسوولیت رئیس‌جمهور و با دستور کار‌گزاری وزارت بهداشت در قامت مسوول دبیرخانه شورا، هدف تحقق سلامت در همه سیاست‌ها و همچنین قوانین و ابزارهای نوین مدیریتی جهت اجتماعی‌شدن نظام سلامت، از جمله تعریف و ایجاد مجامع ملی، استانی و محلی سلامت را دنبال کرده است، هیچ‌گاه از پتانسیل کم‌نظیر مردم در تصمیم‌سازی، نظارت و بهبود سلامتی شهروندان، همچنین اولویت‌بندی آگاه از شواهد با مشارکت فعال و از پایین به بالای شهروندان به‌منظور کاهش بار بیماری‌های اصلی و عوامل خطر‌آفرین آنها، استفاده مطلوب و معنی‌دار نشده است.
به‌عنوان نمونه اگر قرار باشد بیماری‌های قلبی-عروقی و عوامل خطر اصلی آنها شامل عادات غذایی نادرست و چاقی و بار فزاینده و فرساینده آن بر نظام سلامت را مدیریت کنیم، وزارت بهداشت به تنهایی نمی‌تواند با توجه به منابع مالی ناپایدار، دسترسی ناکافی به دارو و تجهیزات موردنیاز، منابع انسانی نسبتا ناراضی با دریافتی ناکافی و کمبود سایر امکانات که متاسفانه بر اثر تحریم‌های ناجوانمردانه سیاسی و بار سنگین همه‌گیری کووید-۱۹ و عوارض سهمگین آن، رو به فزونی گذاشته‌است، بدون همکاری با سایر نهاد‌ها و مشارکت سازنده با مردم به‌عنوان ولی‌نعمت دولت، کار چندانی را پیش ببرد. درآمد ناکافی، سواد کم، مخاطرات زیست‌محیطی و شغلی، تورم و کاهش دسترسی به آب و غذای سالم و کافی، استرس و ده‌ها عامل موثر اما ورای کنترل نظام سلامت، از جمله متغیرهای اصلی تاثیرگذار بر سلامت شهروندان است که لازم است در برنامه‌ریزی کلان و اجرای برنامه‌های سلامت بر آنها تاکید شود و ناگفته پیداست وزارت بهداشت و حتی تمامیت دولت و حتی حکومت، به تنهایی نمی‌توانند از عهده این اقدام بزرگ برآیند.
از این‌روست که نظام‌های سلامت مترقی و پیشرو، سالیانی است که تحقق حاکمیت خوب سلامت را تنها به بر عهده دولت نمی‌گذارند و از دولت (Government) به حکمرانی (Governance) گذار کرده‌اند، پرشماری بازیگران غیردولتی (Non-State actors) را در فرآیند کلان تصمیم‌سازی و اجرای برنامه‌های سلامت‌محور به‌عنوان یک اصل بنیادین پذیرفته‌اند و چارچوب بومی برای همکاری راهبردی سه‌گانه دولت، مردم و بازیگران غیردولتی جهت تضمین سلامت شهروندان خود را طراحی و به‌اجرا درآورده‌اند. به‌عنوان مثال تایلند حدود دو دهه است که مجمع ملی سلامت (National Health Assembly) را به‌عنوان یکی از ارکان توانمندسازی مردم، افزایش سرمایه اجتماعی و مشارکت جدی شهروندان در فرآیند تصمیم‌سازی تعریف کرده و با مصوبه پارلمان، سه‌گانه مردم، دولت و دانشگاه (بخوانید جامعه مدنی) را به مثابه مثلثی می‌داند که کوه (بخوانید مشکلات فزاینده سپهر سیاست عمومی از جمله سلامت) را جابه‌جا می‌کند.
دهه‌های متمادی و با بهانه شکست بازار (Market Failure) و ازآنجا که سلامت، کالایی حاکمیتی و با ماهیت عمومی است، غلبه دولت در حاکمیت نظام سلامت توجیه‌پذیر بود. امروزه و در آغاز قرن پانزدهم خورشیدی اما، به‌ویژه با افزایش چشمگیر مشارکت بازیگران غیردولتی در تامین منابع مالی پایدار، توانمندسازی مردم و اجرای برنامه‌های سلامت از یک‌سو و باورمندی به فهم همه‌جانبه و دقیق‌تر پدیده سلامت، ابعاد گوناگون و چند بخشی و جایگاه ممتاز سلامت به‌عنوان رکن بنیادین توسعه پایدار جوامع انسانی از سوی دیگر، سه‌گانه دولت، ملت و بازیگران غیردولتی و تعریف الگوی بومی جهت همکاری معنی‌دار آنها به‌عنوان پایه حکمرانی خوب در نظام‌های سلامت پذیرفته شده‌است. جهان‌گیری کووید-۱۹ نقش سلامت در تحقق امنیت و لزوم پرداختن به سلامت برای تولید و حفظ ثروت و پویایی جوامع را به طرز بارزتری آشکار ساخت و لزوم توجه به حرکت متعادل و روان سه‌گانه حکمرانی خوب در گذار از بحران و ایجاد نظام‌های انسانی تاب‌آور روشن‌تر شد.
در آستانه تغییر پارادایم حکمرانی در دوره پساکووید، چالش‌های جدی اقتصادی ایران و بسیاری کشورها، به‌ویژه در هنگامه‌ای که برنامه هفتم توسعه ایران در حال تدوین و تکوین است، با توجه به مشکلات مزمن نهادی و ساختاری نظام سلامت از جمله ناکارآیی قابل‌توجه، مهاجرت منابع انسانی (پزشکان، پرستاران و…) تعارض منافع، سالمندی فزاینده، خطر پاندمی‌های آینده و…، توجه جدی به نهادینه‌سازی اصول حاکمیت خوب و تعریف و استقرار موثر سه‌گانه دولت، مردم و بازیگران غیردولتی با هدف گذار از تولیت سنتی ناکارآمد و نظام سلامت، با هدف نیل به پوشش همگانی سلامت، ایجاد نظام سلامت تاب‌آور و در یک کلام، تحقق عدالت در سلامت، ضرورتی انکارناپذیر است. فردا دیر است، همین امروز باید گامی برداشت و چراغی برافروخت.
* استاد سیاستگذاری سلامت دانشگاه علوم‌پزشکی تهران
منبع : دنیای اقتصاد
